前幾天在串流平台Netflix上面看到一個讓人熱血澎湃，劇情也高潮迭起的【Formula 1：飆速求生】紀錄片。其中看到一則事件，品保魂瞬間燃起，邊看紀錄片邊上網查資料，就順便跟大家分享啦。
事件的起源
Formula 1賽車的規定是會有10個隊伍，每個隊伍兩台車上場，所以每場比賽有20台車一同競速。隊伍名單不乏世界知名品牌，賓士、法拉利、麥拉倫、還有一組2016年才正式參賽的美國隊伍「哈斯（HAAS）」。經過兩年的比賽，時間來到2018年澳洲大獎賽（Australian Grand Prix）。
凱文·揚·馬格努森（Kevin Magnussen）與羅曼·格羅斯讓（Romain Grosjean）從第四與第五順位開始比賽，本來預計HAAS會成為這一次大賽的黑馬，第一圈跑出的成績也是他們2016參賽以來的最佳成績，一切看起來都十分的順利又讓人振奮。
沒想到才沒跑兩圈，第一台車先進維修站換輪胎，以秒為單位的速度卸下輪胎、換上輪胎、鎖上螺絲，衝出維修站，然後輪胎就掉了。現在把希望放在剩下的一台車。不到一圈的時間，另一台車也進維修站換輪胎，再次快速的換完然後離開維修站，馬上輪胎也掉了⋯兩台車相繼不到一分鐘一起DNF（Did Not Finish，因故退出比賽），成為當天比賽的一則大新聞。
賽後媒體訪問，領隊回答如下：
「The wheel nut was on but it was cross-threaded. That doesn’t tighten the wheel up but for the mechanic, it feels like it is tightened and it wasn’t. Sometimes, these pit stops, are so quick you have no time to check it and they didn’t check. It wasn’t correct. These things happen. What can you do?」
大致翻譯是螺絲看起來有鎖上，但實際上裏面已經是Corss threaded（交錯螺紋，又稱為亂牙，想像是硬鎖進去造成新螺紋與原有螺紋交錯）。結果輪胎就是看起來鎖好了，但實際上根本沒鎖好。時間太快沒空檢查⋯
後面還有一些對話，我沒放全部的原文，這邊直接丟關鍵字「維修站有新進組員」、「時間少練習的少」、「組員太早離開很難湊齊練習」。
哈斯團隊的改善對策
針對問題發生時領導認為的不良原因，哈斯團隊當機立斷做出了調整。
問題簡述：
有新進組員、進站練習時間少、賽時沒空檢查
改善對策：
1、輪調組員到不同位置練習以增加各組員信心，尤其鎖歪螺母的那兩位組員的信心；
2、一直一直練習（反正無法比賽了）；
3、增加換完輪胎後的綠燈確認、增加一個人在車前面最後確認；
4、再次重申維修站團隊目標：不求快，但求確實的作業，即便需要多停0.5秒。
以品質人員的角度觀察
車手與維修員面對了事情的發生，領隊快速統整狀況，並在短時間內可以回覆媒體可能原因。
雖然我對於方程式賽車的生態很陌生，但大主管願意第一時間面對，而且分散了根本原因，也願意讓出錯的人員繼續練習讓他恢復信心，看起來是很讓人感動的。
但當我們以品質的角度來看，會知道客訴問題很常會有的根本原因，都是因為「人」。在幾年的分析，常常會看到這樣的根本原因：
日班跟夜班沒有交接清楚，讓接班的人遺漏掉資訊；
新進了一組人員，不熟悉操作，也會一直出錯；
人員應該要把物品歸位、但他忘記了；
人員接錯線、造成了異常產品的流出⋯
聽起來應該蠻熟悉的，對吧？我們在分析一個問題，使用魚骨圖的分析方法時，常常會有點下意識的想避開「設備」問題、「材料」問題、「操作」方法或是「環境」問題，原因是因為如果問題在這些「非人」的因素，那矯正措施大多都會比較費工費時。但只要把錯誤歸咎到人身上，事情反而變得很單純，比如的改善方法：
加強人員訓練；
再增加一個人員，去重複確認前一個人的結果；
但如果我們真的真的想要一勞永逸，盡量避免問題再度發生，我們就不要只停在「人」的原因，而是需要再往下去腦力激盪。
基本上，只要有問題發生而且明顯屬於是我們的問題，那就會看問題的屬於獨立性的單一事件，或是嚴重到系統性問題，然後再看看我們需要追根究底到什麼程度。
反過來說，如果公司認為問題來就得過且過的處理，那把錯誤推到「人」身上是最快也最容易處理問題的方法，端看公司的策略。
結語
看完影集，網路上爬完文章，覺得不只是巷口的早餐店、沒資源小小公司、或是高水準的賽車團隊，都很容易把問題的原因停留在「人」的問題就停止。
這很符合人性，就像我們偶爾堆雜物到儲藏室不清理，久了久了就沒人想去整理它，但對於品保人員而言，我們的其中一個重要任務，就是去清理這些沒人願意碰的空間，並從中找到更有用的改善方法。
如果我是車隊的領隊，即便知道背後有系統性或是流程性的原因，並已經著手改善，但因為過於細節也可能會透露機密，不可能讓媒體知道，我也會打發媒體，用最表層的原因搪塞他們。但我希望如果真是如此，領隊也願意弄髒自己的衣服帶著團隊去好好「整理他們的儲藏室」，讓團隊朝向更專業更完善的方向邁進。
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