如果你找到這篇文章，我猜你應該有聽過，或是已經使用過 5 Whys 分析，所以前言我會再歸納一次你可能知道的事情，然後就是進階版的內容嘍。
前言 — 你可能已經知道的 5 Whys、五個為什麼、五問法
在電子產業的品保經驗中，碰到客戶抱怨需要做分析時，最常用的搭配就是魚骨圖 + 5 Whys 分析。其實網路上面搜尋「5 Whys」，你可以很快的知道它的背景來自於豐田集團，而後被豐田生產系統超有名的設計師 — 大野耐一，給發揚光大。
你也知道，5 Whys 不見得真的一定要打破砂鍋五次，有時3次就中獎，有時8次也不一定。此外，每一次地挖掘都需要問對問題，不然一走偏很快就會撞牆壁。
什麼是問對問題：符合邏輯的、而且問完之後我們可以知道需要怎麼從現場去確認的。
你也可能知道，5 Whys 既然是根本原因的推測，就需要三現主義（到現場親自接觸現物，以了解現實狀況），不然怎麼 Why 都只是臆測。
然後 5 Whys 的最後一步，得到根因之後，要能夠透過根本原因誘發再復現出問題。由此一來，在只有單一原因單一結果的事件下，這個就是真正的根本原因。這些你可能都知道了，我們來說說別的吧！
8D報告常見用法 — 魚骨圖 + 5 Whys
在【魚骨圖】的那一篇文章中（可以參考下方延伸閱讀），我舉過一個我最愛吃的漢堡的客訴。我們就從那個客訴繼續下去。
第一問：「為何食材內容與標示不符合？」
第一答覆：「因為人員拆開食材包裝後，倒入錯的罐子了。」
會這樣回答，是因為我們會把粉裝的食材倒進廚房客製化做好的罐子裡，而這是人為作業的動作。
第二問：「為何會倒錯罐了呢？」
第二答覆：「因為食材外觀和質地相似，且罐子標示不易辨識。」
會這個回答，是因為我們詢問食材分裝人員，那天分裝時間還早，沒有時間壓力，但罐子的標示的確不容易一眼就看出名稱的。
第三問：「為何罐子標示不易辨識呢？」
第三答覆：「因為有油汙汙染了標示紙。」
第四問：「為何有油汙會汙染標示紙呢？」
第四答覆：「因為罐子上的標示紙沒有使用防油汙貼紙，而是一般紙張。」
什麼是問對問題：倒著從答覆念回問題，只要念的順，表示你沒有跳問題或是邏輯跑掉。
用上面的做驗證：因為罐子的標示紙沒有使用防油汙貼紙，導致的標示紙受汙染，導致標示不易辨識、導致混料、因而導致食材內容與標示不符合。念起來是不是挺順的？那表示我在問問題時沒有跳過問題。
怎麼看出自己有跳問題？
比方說豐田生產系統的知名設計師大野耐一的知名 5 Whys 範例：「為何機器停了？」，原因是機器超載，超載原因是輪軸的潤滑不足，潤滑不足的原因是潤滑幫浦失靈，失靈原因是幫浦的輪軸耗損，耗損是因為有雜質跑進去。
如果我們在跑到現場直接發現潤滑幫浦的輪軸有耗損， 5 Whys 變成：
第一問：「為何機器停了？」
第一答覆：「因為幫浦的輪軸有耗損。」
倒推回去變成：因為幫浦的輪軸有耗損，導致機器停了。這樣聽起來是不是就怪怪的？這就是表示中間有問題我們跳掉了。能夠找到對的連接很好，找不到隊的問題連接你現場發現的問題，表示現場發現的問題，可能跟我們這次探討的異常沒有直接關係。
當然要改還是很好，可能就從「潤滑幫浦有耗損」再往前看，看要怎麼改善或是預防這個小問題，以免後面發生更大的問題。
假設第二問的現場確認，發現標示很清楚呢？
我可能朝向人員失誤發展。
第二問：「為何會倒錯罐了呢？」
第二答覆：「因為食材外觀和質地相似，人員不易辨識。」
然後可能會是訓練不足（很常使用，但是個爛招）、可能是相似顏色食材的罐子不要距離太近、可能貼紙顏色可以變化…可能很多，但可以盡量杜絕問題的答案通常會有主要的一個，還是需要我們靠近現場，真正的去看才可以問出好的「問題」。
然後切忌一個原則：盡量不要把根因推到人員身上。人會犯錯背後還會有原因，請繼續挖掘。
發生根因、流出根因、與系統根因
這是以前一位很紮實的客戶教我們的。通常一個失效發生了不只一次，而是兩次三次，或是更多，伴隨的分析通常不能只是「為什麼會發生（Occurance）」，異常的產品為什麼會逃離檢驗單位或是品質單位的法眼也是需要深究的問題，也就是「為什麼會漏掉（Escape）」。
再往下一步，這家公司根本面也有問題，是員工過的太開心，大家螺絲都鬆了嗎？一定有什麼系統層面有漏洞，需要深究。
Occurance Root Cause
通常會想深究到比如哪個動作遺漏了，哪個環節沒考慮到，而導致後來的問題會發生。作業標準程序（SOP）的更新或是一個有效的改善，可以有效的改善發生原因。
Escape Root Cause
問題發生了，但為什麼沒人看到？流程的結尾需要一個人看嗎？需要再加一個人雙重驗證嗎？或是有自動光學檢測（AOI）嗎？
如果問題藏在產品內，需要客戶使用一段時間才知道有沒有問題，那最好是可以在改善發生原因後，模擬客戶使用或是加強檢驗一段時間。如果完全無法擋，風險評估就變得超級重要。
Systematic Root Cause
系統層面可能是因為潛在失效模式（FMEA）沒有設想周全，導致控制計畫（Control Plan）不完善。如果是因為這個原因，那就需要更新這兩個文件。
如果你家公司已經有品質系統，碰到大事件可以想辦法將事件帶來的慘痛教訓，轉化成加強自家系統的契機。可能程序文件沒定義過？可能是現有流程有瑕疵？或是根本沒有流程，大家都是自由發揮的在做事情，那你就可以嘗試把基本的流程訂出來，讓同仁可以有一樣的方向。
品質系統可以做的很細很細，讓員工像軍人行軍一樣；品質系統也可以只是畫出斑馬線跟交通號誌，讓員工能夠造自己步調往同一個方向前進就好。
什麼事件的根因分析都可以用5 Whys 嗎？
基本上，是的。但看有沒有必要而已。
分析本身就花時間，想透過 5 Whys 尋找表面失效背後的原因又會花更多時間，比方說客戶抱怨我們高品質的產品，從不良現象來看就已經像是客戶使用時弄傷的，整個產品販售期間也沒有其他客戶抱怨過相同問題，那你可能就可以考慮不用 5 Whys 繼續深究。
如果不同的客人常常都會在離開你家店門口被絆倒，你就很應該想辦法去改善。
幾個可以參考使用 5 Whys 的契機
問題重複發生了
同一個問題在不同客戶先後抱怨，絕對不是好事情。必須要嚴肅的面對。
問題影響了產品或是服務原有的樣貌
如果問題會讓產品外觀或是功能產生變化，或是可以讓服務的過程受影響，那嚴重性也不用說，深度分析是必要的。
問題會影響到公司的生意（獲利，或是名聲）
可能產品外觀都沒變，但客戶一使用就爆炸，全公司這時候都會把眼睛放到負責產品品質的人身上。
想試試看
或是因為你看到我這篇文章，熱血沸騰，看到問題都想要來 5 Whys 一下，非常歡迎，有問題也可以和我交流一下 : )
結語 — 5 Whys 有缺點嗎？
5 Whys 經過大半個世紀的洗禮，現在已經成為品質領域不可或缺的分析手法，包含客訴分析、持續改善、精實生產、6 Sigma等等都會使用到這個方法。
但因為使用 5 Whys 的也是人，我們都會有知識的瓶頸，如果根本原因藏在我們現有知識範圍之外，我們擠乾腦汁也還是無法再深入。此外，同一個問題，不同人來使用 5 Whys 也可能有不同的結論。
但如果你拿著問題去問公司最有經驗的人都沒有辦法再往下一步，可以改善到目前的深度也未嘗不可；如果同一個問題同時有兩個同仁可以一起發想，都可以從現場找到佐證而得到不同的根因，一次的失效現象，可以同時改善兩個問題，豈不是更好？
延伸閱讀：
【品質的心靈雞湯】— 整個組織的人全部換一輪新成員，這組織還是原本的組織嗎？產品的品質會因此改變嗎？
【失敗成本（Failure
Cost）】：從三階段掌握預防失敗的關鍵
目前的人工智慧，如ChatGPT，可以幫助品質提升的程度有多大？
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