為什麼我們會需要【防呆】？
從維基百科才知道，原來防呆的日文是來自於日本將棋術語的延伸，後面才演變成「預防生活中不小心造成的錯誤」。對此所針對的，就是對於人為疏失。
如果你也常常碰到客戶抱怨需要寫分析報告，你可能也會發現，問題到最後，總有一定的比例都是來自於人員問題。為什麼呢？
人性：因為人都會犯錯
昂貴商品、高價住宅、精緻食物的製作過程中，都會有碰到需要人的時候。如果負責其中一部分環節的你當天沒睡好、或是事情太繁忙、或是昨天失戀、或是家人生病，我想你再怎麼集中精神，都有渙散的一瞬間，那一刻就可能會發生失誤。
機率：很多流程都是人員動手操作
不管直接用手做，或是操作電腦、機器或設備，除非我們在自動化程度非常高的工廠裡，不然一般工廠、公司行號、餐廳、或是行政單位，都還是人員直接動手操作，況且一個產品從開始到結束，會經過很多需要人員操作的步驟，發生問題的機會就會變高。
而當問題發生了，我們回頭看，就很容易將問題歸咎在當初執行動作的人員。
寬以待己：沒有更深一步去想人員為何會出錯
找出戰犯出來當砲灰不難，只要我們可以讓客戶開心就好，多一事不如少一事。
但當我們進一步看這次人員的錯誤，比方說炒菜的時候把太白粉當成白胡椒粉，這真的只是「人」的問題嗎？
會不會其實廚房設計有問題？視覺化分類有問題？標示不清楚？
透過一開始有限制的取料方式，或是將罐子顏色區別，或是罐子寫上「太白粉」，或是使用不同種類的容器，都可以避免，或是至少降低失誤的發生。這就是防呆的需求，用來預防不小心的失誤。
【防呆】常見的稱呼
在電子產業最常聽到的「防呆」，以前上課也聽過老師叫它「愚巧法」；大陸有聽過叫「防誤」；日文ポカヨケ英譯為「Poka-Yoke」；歐美人士稱之為「Mistake-Proofing」或是「Error-Proofing」。
不管你習慣的是哪一個稱呼，防呆所表示的都是同樣的意涵，都是透過一種行為約束來達到預防失誤的發生。如果放在8D報告，它就會是放在7D的預防措施。
【防呆】真的可以達到完完全全的達到預防失誤嗎？
想當然爾是不太可能。
俗話說「防呆，是防不了笨蛋的」，真的有人想當笨蛋，再怎麼預防，他都可以想辦法攻破並讓失誤發生。
雖然不能說我們想允許失誤發生，但我們做品質的能先把大洞堵住，防止絕大部分的失誤發生，也一種成功，你說是吧？
「自動化」算是一種防呆裝置嗎？
算是，就我在品質改善的案例中也算是很常出現的一種預防措施。
但是最優質的防呆，我認為是從設計、製程、或是流程著手。我認為有兩個原因：
自動化的一號缺點
自動化設備代替人的操作，代表的是又有一台需要維護的設備。但事前作業也可能是人員準備，此外設備也會有異常的時候。到最後不能完完全全依賴的結果，就是後面來是會有人需要檢查，或是抽樣檢查。
自動化的二號缺點
要將一個動作的操作變成自動化需要很多功夫，也要花額外的錢。
自動化的三號缺點
不是什麼事情都可以自動化，比如…機械手錶維修師的工作。
但如果我們願意花時間去改善設計、製程、或是流程，就算維持人員操作，也很有機會預防或是降低失誤的發生機率。
防呆的一些案例
重申一次【防呆】的註譯：透過行為的約束，達到預防失誤的發生。但會需要防呆的地方太多，我沒有辦法告訴你每一個失誤該怎麼做才能達到預防的效果…
但我想透過一些範例的照片，可以讓正在思考如何為根本原因尋找防呆的你，多一點點靈感。
透過顏色的區別，比如紅綠燈，讓路人可以容易判讀。
透過圖案的區別，比如sin卡的斜角，讓使用者也可以知道要如何插入手機裡。
透過形狀的區別，比如插頭或是插座，即便沒經驗的人，也不會因為插錯而弄壞機器。
透過隔離，讓使用者不會第一時間就碰到不該碰的東西，比方緊急暫停按鈕的蓋子。
透過保險，讓使用者必須兩手同時啟動才會真正啟動，就像電影裡面發射核彈需要總統和國防部長的鑰匙一起插入，一起轉動，再一起打開隔離蓋，一起按下去。
防呆的延伸應用
透過一種行為約束來達到預防失誤的發生。從這個概念的延伸，我們可以看到更多有不同面向的應用，不一定都是預防失誤，有可能是預防操作的安全、預防街上的遊民留下來、預防故障、或是預防危險發生。
從這些延伸應用，防呆裝置或設施會潛移默化的讓整個設備操作、工廠、甚至都市都越來越便利，也越來越安全。
防禦式設計（Defensive Design）
我的理解是設計者思考到最壞的結果，因此設計出的防呆方法。比方我以前在電子元件工廠看到過一個的作業站別，是作業人員必須雙手壓著開關，腳踩著踏板，才能夠執行一台看起來像是殺人機器的攪拌機。只要腳或是雙手有任何一隻放開，機器就會停止。
雙手一腳被固定的結果，就是作業人員不會掉進去攪拌機。
敵意建築（Hostile Architecture）
是指都市規劃空間時，故意使用一些非直覺的設計，造成限制。
比方說公園的長椅，故意在中間鎖上金屬扶手，讓人無法橫躺在公園長椅上。
比方說天橋下的空間作很多很多水泥錐，讓遊民無法在橋下生活。
比方說斜坡故意有一些突起物，讓人無法在上面玩滑板
失效安全（Fail-Safe）
是指在特定的失效之下，也不會對任何人或是事情造成傷害，屬於一種安全系統，但也基本上就是防呆裝置了。
比方說桃園機場的行李推車，當我們把把手下壓才能推動，當手放開時，推車會直接停止。
比方家裡面總開關的保險絲。
固有安全（Inherent Safety）
源自於英國化學工程師特雷沃·克魯茨（Trevor Kletz）針對一篇工廠爆炸文章裡面的詞，大意是藉由減少危險物質或是危險程序的數量，來避免或是降低危險的發生。
化學物質使用方面
他提出一些降低危險的方法，例如小批次生產、用低危險物質取代高危險物質、簡化程序。
在產線規劃方面
他提出的看法有：
1. 避免連鎖效應的發生、
2. 使用不正確組合就無法發生、
3. 製作的狀態可以一目了然、
4. 容易控制、以及
5. 軟體或是管理的程序。
總結 – 如何想出防呆方法
回過頭來，你會看這篇文章應該是因為你碰到問題，想要透過防呆來徹底預防未來再發生同樣問題。我們來歸納一下你可以怎麼做：
定義出問題，或是找到根本的問題
可以找出問題，事情就解決一半，這句話的道理在於，找出真正問題就像是我們站在對的起跑點上，之後的改善才不會白蝦忙。
問題的核心，可能來自於客戶抱怨時，我們分析討論後的結果（事後改善）；可能是我們自己抽查或是自己發現問題，比如透過生產不良累積，製作出帕雷托圖的結果（過程中改善）；也可能是在設計的過程中就想怎麼預防（事前改善）。
思考你想要如何防呆
平心而論，要做到設計上的預防已經脫離品質本身的領域，身為品質的我們可以改善的是「過程中的改善」以及「事後的改善」。
對於這次我們要改善的項目，我們可以透過很快的自我問答來想想該怎麼做，例如：
我們可以利用製程流程，而不是靠外來機器設備，來避免問題嗎？
品質改善過程通常很難立即看到成效，在依靠自動化設備、機器手臂、或是警報裝置之前，我們可以先回顧這一件事情的詳細流程，看看從操作動作中，從流程中，我們能不能做什麼樣的改善？
我們可以使用什麼方式防呆
如果問題被定義的很詳細，我們可以透過一目了然的外觀、不正確就不能使用、或是容易使用的方式，達到預防失誤嗎？比如隔離、顏色、形狀、給編號、做記號、做紀錄。
如果我們真的想不到，可以透過小批次的製作減少巨大風險，或是把有問題的操作隔離開，避免一失誤就產生連鎖反應影響其他產品。做不到防呆，至少可以做到減少損失。
這個方法可以延伸到其他類似的操作嗎？
得到我們目前想得到最好的方法後，有心為公司改善的你，可以再從流程圖看看這次出問題的那一個流程，有沒有其他類似的流程也可以一起改善，把潛在問題也一併修正。
加油吧，願意找防呆方法而看這篇文章的你，希望你可以成為你們公司的防呆專家！
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