前情提要
2023年6月2日，有三名位於新北市的家長在立法委員陪同下舉行了一場記者會。其中一名家長訴說自己小孩與事件發生的幼兒園隔離一段時間之後，血液與尿意檢驗結果仍然發現在體內殘有部分巴比妥，一場重大的社會案件隨即充斥大半個新聞媒體版面。
新北市政府官方的回覆是，新北市教育局在5月15日才接獲通報並立即展開處理，過程中也搜查幼兒園跟被告發的女教師住所，在6月9日也宣布將會對此案件召開每日記者會報告進度。但從5月15日到6月9日，25天過去了，卻沒有明確的偵查方向或是進度，讓媒體跟輿論多數都對於地方政府緩慢不積極的態度抱怨連連。
這樣的案件，會因為調查越深入，牽扯到更大的區域範圍或是更多的相關人士，複雜度會比一間公司遇上品質問題來的難處理。但當我們簡化角色來做比對，其實還是有許多共通性：
地方政府 → 公司高層，管理教育局、衛生局、社會局。
教育局 → 供應商品質部門，具有核准地方私立幼兒園設立的職權，具有視察與輔導的角色。
檢調單位 → 品保部門
衛生局 → 產線部門，需要調查為何會有藥物流出。
社會局 → 客服部門，對顧客提供個案協助。
家長與幼童 → 顧客。
媒體與輿論 → 外部關係人
有了這些共通性，我們就可以開始模擬客訴案例討論。
D1 建立團隊，成立跨部門專案小組
這明顯是一件可以讓公司名譽受損的重大事件，公司高層會跳下來關心（理論上）。如果我們可以回到案件發生的5月15日，當供應商品質部門收到來自終端顧客的抱怨，身為主要負責人的教育局可以如何反應？
馬上通報主管，建議組跨部門小組，取各部門有經驗的人員加入。
問題發生在私立幼兒園，負責管理私立幼兒園的教育局看起來需要扛起責任。但是因為這牽扯到不明來源的管制藥物， 負責控管藥物的衛生局也必須介入調查。此外，對幼童的傷害已經造成，社會局必須提供個案追蹤與諮詢服務，讓受影響的家庭可以得到應有的照顧。
此外，管制藥物對於幼童的影響、造成的心理創傷、之後的法律問題，也需要請外部專家，例如醫生、心理諮詢師、以及律師在需要的時候來提供支援。
D2 問題敘述 — 從不良資訊中抓出問題重點
新北市板橋某間私立幼兒園被爆出有多位2~4歲幼童在身體檢查後體內含有管制藥物，一個是第3級毒品的巴比妥，容易產生生理依賴性的安眠鎮定劑，另一個也是管制藥物，也屬於第三至第四級毒品的苯二氮平類，是一種具成癮性的安眠鎮定劑。
第三級毒品，可以想是FM2或是K他命；第四級毒品，可以想是一粒眠或是煩寧。
老師的不當教導、管制藥品的來源、幼童的後續影響，都是讓人關注的問題。但歸納這次問題的根源，在於藥物是從何而來？
D3 防堵措施 — 時效性
一般的公司，對於客戶抱怨的分析報告都會有一個常規的算法。普遍而言，是收到不良樣品開始計算，3個工作天會有初步方向，8個工作天會完成報告。為什麼會設定時間？是因為品質管理系統告訴我們，滿足客戶很重要。尤其是重大案件時，更是必須如此。
我們必須同步作業，教育局負責確認幼兒園本身的狀況、與幼兒園的總部聯繫；檢調單位負責辦案；衛生局負責抽絲剝繭尋找藥品的來源；社會局主動聯繫受影響的家庭告知可以提供的協助。必要時，每天跟公司主管彙報現在狀況，讓他隨時可以掌握重點，告知必要的資訊給外部關係人，以免被有心人士先發制人。
D4 根因分析 — 藥物可追蹤性
我們這次的分析重點，應該是要抓出這些幼童體內的管制藥物來源。得知了來源，我們才能提出有效的矯正措施。在製造業的分析，我們稱之為可追溯性（Traceability）。
所謂的可追溯性，是當我們拿到一個異常的產品，可以一直往前尋找到原材料的來源供應商、交付的時間、提供的數量等等資訊，讓我們可以再拿這些資訊做風險評估。但前提是我們的產品可以一直往前推，如果在追溯的過程中，發現其中有一段路徑被抹去了，那要再往前就會變得異常困難。
舉個例子，比方我們的一件產品，原先已經有10個被我們承認的供應商提供原物料。結果因為世界強國的爭鬥，讓其中兩個原物料莫名其妙的被過度哄抬價格，為了滿足我們期望的毛利率，我們就去黑市買可以替代使用的原物料。但如果當我們日後發現有問題出現在黑市購買的原物料，我們就很難再往前去追查。
回到藥物來源，我們就必須先知道幼童如何吃到這些藥品，是食物嗎？還是老師有額外提供？新聞提到的彩虹藥水跟藥品有關聯嗎？如果發現真的是某一位老師提供了藥品，就開始從使用藥物的老師盤查，誰給他藥物的？使用的藥物有沒有保留包裝可以看標籤上面的日期？如果提供老師藥物的是園長，再去盤查園長，就這樣一層一層盤查下去，如果可以查到含有包裝、藥包、標籤、收據等等，我們就可以順藤摸瓜的找到源頭，然後給顧客一個明確的交代，以及我們以後會怎麼做來避免問題再發生。
在分析的過程中，藥物對於幼童的影響也最好可以有一套說法，如果真的有影響，我們也需要提供降低影響的支援或是方法。
結語
如同前面說的，可能問題遠比我們想的要複雜，比方說藥物的來源是黑市。但黑市也會有來源，這不是第一級毒品海洛因，也不是第二級毒品安非他命，而是管制藥物，想像上應該是可以找出源頭。
如果我們可以從5月15日開始，就分頭進行一邊分析根因找源頭，一邊尋找藥物對幼童影響的文獻，25天過去其實應該要有一個階段性的結論，而且已經在做根因驗證或是對策討論了。
期待政府有像是經營公司一樣的思維，將人民視為顧客，重視顧客的抱怨，積極處理問題，妥善處理問題，然後避免類似問題再發生。
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