前言，一個事件的發生
如果你在2024.09.20這段時間有關注台灣新聞，你應該會注意到一則食物中毒案件，新聞通稱為「小米粽中毒案」。
案件的發生過程，是9月17日晚餐時間，一位阿嬤煮好了過去幾十年她常料理的蝸牛小米粽（阿粨），一共做了十條。阿嬤吃了其中一條後，身體感到不適。家人隨即呼叫救護車，但阿嬤在送醫院的過程中心跳停止，當天晚上10點醫院即宣告死亡。晚上11點，家屬將遺體接回家中處理喪事。
當天夜裡，前來悼念的親友回憶起阿嬤生前製作的小米粽，凌晨時分將剩餘的小米粽拿出來分享。結果吃過小米粽的人陸續出現身體不適，加上阿嬤，一共12人送醫，3人死亡。
全民皆偵探
案件來的非常突然且嚴重，除了主責的衛福部食藥署開記者會或是發佈新聞，毒物科醫師、腎臟科醫師、法醫這些專業人員也都發表了許多專業想法，希望可以盡早找到真相，避免下一次的遺憾事件再發生。找出根因，矯正措施，這是不是有一點像 8D 報告？
在這些專業想法中，專家各自提出許多的可能原因（Possibility Factors）：食材中的蝸牛和五花肉都是生的，可能會有病毒或是寄生蟲；綁粽子用到有毒的蔓陀蘿葉子；現場發現殺蟲劑有機磷，以及誘捕蝸牛會使用的聚乙醛。網友也補充可能環境遭受汙染、廚房衛生不好…。
甚至，在事情還處在釐清狀態的同時，就有媒體說這是蝸牛的「廣東住血線蟲」、是誤用蔓陀蘿、或是其他原因。
9月19日，衛福部召開記者會，對於前一天收到「血桐葉」、「蝸牛」、「食餘」（剩餘的小米粽）三個檢體，發現「食餘」含有機磷殺蟲劑托福松（Terbufos）。陸續的採集報告顯示，搗米臼內尚未煮熟的殘留小米，也含有高量的托福松，入院的人員體內也含有托福松。
目標的方向很一致，不是生的五花肉、不是寄生蟲、不是血線蟲、不是蔓陀蘿、也不是衛生環境不好，而是高度懷疑有人為因素，導致托福松混入了小米內。案件調查的方向很明確了，但仍然需要時間釐清是蓄意放入或者是意外放入。
只有吃到小米粽的人，才有受到傷害嗎？
我會注意到這則新聞，是一則「新來義部落發展協會｜部落蔬店」臉書的文章。
第一句話就是「其實，我們心理很難過。」
文章大致的內容，就是即便政府已經快速的提供科學檢驗結果，但才短短兩天多的時間，網路的大量負面輿論就已經讓一個族群對於數百年來的日常生活產生自我懷疑，自信心逐漸喪失，部落文化的價值被削弱。這種處境，完全打到我的痛點。
我們都想趕快查明真相
各方專家與網路輿論，和部落人民的關係，就如同下游客戶與品質人員的關係。
之所以能夠感同身受，是因為部落人民和品質人員都不是造成問題的人，而是最希望改快讓案件水落石出的人。當公司有品質問題發生時，一些下游客戶那排山倒海來的「關懷」，真的會讓你白眼翻兩圈。
我們都知道不良產品的分析需要一定的時間，沙盤推演前會先審視目前有的證據，再推斷未來的分析方向。比方位於台東縣金峰鄉的小米粽案件現場，人員已經知道與食物中毒有關，調查單位肯定會開始追溯食材，找提供食材的人收集資訊。
每一個動作都需要花時間，有些只需要 30 分鐘，有些可能需要 6 個小時或是更久。加上，調查人員人數有限，而且也可能會繞路調查，發生問題後我們都是與時間在賽跑。
但如果客戶覺得自己很專業，一下子提出十幾種可能的原因，然後不分青紅皂白的就要求你把整個產品線翻過來看，每一個步驟、每一個規格、每一個證據都要求收集和說明。一昧接受的結果，就是調查人員（品質人員）花大量時間處理了不是直接相關的事情，一一說明某個假說的不合理性、某個意見被什麼證據推翻，導致主線的分析變慢，最後倒楣的還是調查人員自己。
結語：身為品質人員的我們，可以怎麼做？
一件產品出現失效的原因很多，可能來自於我們的上游供應商、我們自己、也可能是我們的下游客戶，或是終端客戶。
當某一個階段產品出現了問題，客戶發現問題出在我們的產品上。即便問題不一定在我們公司身上，但我們肯定是主要負責的單位，需要分析與蒐集，告訴客戶我們的產品壞在哪裡，可以的話，合理推斷可能異常的原因。如果從異常現象或是分析過程中，發現問題在於我們，那我們就需要做出合理的矯正，讓再發生的機會極小化或是讓它消失。
有人說，品質人員需要兇狠一點，不只對供應商要兇，對客戶也不需要太溫柔。我持相反意見。
對我而言，我們需要盡可能的讓客戶把情緒拉離開，雙方客觀的對案件討論是可以的。但如果客戶提供太多不合理的分析要求，除非他是我們的衣食父母大客戶，加上案件有明顯證據是我們自己的問題，不然我們就應該只接受合理的要求，把不合理的任性推回去。
如果分析結果讓客戶不開心（比如推斷可能是我們下游客戶在組裝過程，把我們產品撞裂了）讓案件關不了，請找你主管幫忙；如果你就是主管，請找業務或是PM幫忙。
希望正在處理案件分析的你，不要讓客戶壓力或是分析的瓶頸影響你太多。
共勉之
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