2025年2月27日星期四

【品質事件討論】— 從迷你影集《零日風暴》(Zero day)的恐怖攻擊事件,看看政府面對重大問題時的思維

 

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前言

上週末被 Netflix推播的廣告吸引,不小心就一口氣看完了這個只有六集的迷你美劇影集。《零日風暴》(Zero day)故事描述美國某天忽然的遭受到史無前例的網路攻擊,全美國的網路,無差別的全部中斷/當機一分鐘,而這短短一分鐘,就造成全美國3402人死亡。

主角勞勃·狄尼洛Robert De Niro)飾演美國廣受人愛戴的前總統,事件發生後,他接受現任總統徵招,擔任新成立的「零日風暴委員會」(zero day commission)主席,主要目的就是需要找到讓全美斷網的兇手。

 

D2 — 敘述問題,越清楚越好

我始終認為,世界上所有非常規的事件發生,都可以歸納於某一層面的品質事件,好比說客戶使用產品出現異常、我家附近人行道時常會有路面不平、某某餐廳食物中毒,即便像是這種國家級的恐怖事件攻擊也是如此。因為多數而言,我們處理問題的角度和面對的課題都會雷同的地方。

就好比說這次網路中斷的發生,可以聯想到政府機關的內部滲透、潛在敵對國家的暗地操作、或是激進分子無由來的攻擊等等。這些假設都可以簡單地歸類於中央情報局(CIA)或是美國國家安全局(NSA)的品質問題,我們就可以找他們來,詢問過去是否有不尋常的人員進出國土、或是有攔截到不尋常的訊息,然後拉著他們一起辦案調查。但這些推測討論屬於 D4 的根本原因分析。

在分析問題之前,我們需要的會是一個盡量清楚的問題描述。

清楚的問題描述,可以讓我們先嘗試有效的止血(雖然不見得肯定有效,但這動作還是要去做)、以及指引我們之後往正確的方向去分析檢討。

以這次的影集的事件做問題描述:

在一個晴空萬里的下午,全美國的網絡,在同一時間當機了一分鐘。全美國的所有手機忽然白屏、紅綠燈直接熄燈、飛機與塔台的通訊中斷等等。

事情發生前,沒有人收到任何事前的恐怖威脅、沒有任何徵兆,事件就這麼發生了。

一分鐘後,全部設備恢復正常,彷彿什麼事情也沒發生過,沒有留下任何蹤跡。

Holy cow,這樣的問題描述會嚇死人!


D3 — 防堵措施

問題幾乎沒有辦法鎖定範圍,這樣的恐怖在於,我們幾乎無法防堵。

防堵的前提是,即便不良率很高,如果我們知道問題發生在哪一個環節,我們可以追本溯源的先把有風險的元件隔離開來(比如未使用的元件、未使用的食材等等),不要讓問題更擴大

這次的問題與硬體無關,而是只針對美國本土的網路問題。但比如手機使用的是全球行動通訊系統(GSM)、紅綠燈搭配的是設定好的控制箱、飛機與塔台會使用的是無線電。不同電子產品各自都是獨立的規範和系統,要做到 1.) 全美國 2.) 不同系統 3.) 同時間發生,這讓問題完全無法聚焦。

政府唯一能夠做的事情,就是最快時間設立一個擁有無與倫比權力的「零日風暴委員會」,請當時聲望最高的前總統擔任委員會主席,並網羅全國各部門有關的菁英人才協助這個委員會的運作。

坦白說,參與成員其實是 D1,但放在這邊變成 D3,是因為這個動作本身就是一個防堵,防止美國民眾不安的情緒更惡化,也為現任政府先設立一道防火牆(整個委員會不隸屬於現在政府,如果案子沒辦好,政府可以輕易地切割,讓委員會背黑鍋然後解散)。

 

D4  根因分析。真相只有一個,但不見得是最重要的一個

這是整個劇情的重點,為了不破壞你對於劇情的想像,我不會爆雷的 XD

但可以說的是,根因分析不是以抽絲剝繭的方式在進行,而是靠技能點滿的主角,依照一個畫面、一張紙條等等的片面資訊,就可以大刀闊斧的動作,得到一次又一次突破性的進展。

劇情的結尾,當真相大白之後,兩位總統在書房內對談,商討分析報告的呈現。對談中一段話讓我滿有感受。內容大概是這麼說:

現任總統 Evelyn:「無論你在報告裡面說什麼,這都會成為他們(人民)心中的真相。」

主角 George:「真相只有一個。」

Evelyn:「真相確實只有一個,但不見得永遠都是最重要的。我們(總統)的職責是依現況治理國家,而非以期望去治理。如果人民發現這件事的水有多深,我們大概就活不下去了。」

好吧,也許我們必須把真相鎖進保險箱。不然交出一個讓客戶崩潰,我們也承受不起的分析報告結果,能夠讓事情變好嗎?


D5 矯正措施。但顧客想要的事實,還是真相?

我們都知道,不同的根本原因,會引導出不同的矯正措施(這也是 5Whys 分析為什麼會歷久不衰)。如果我們對於問題的原因總是只說是某某人粗心大意,我們需要改善的就是教育訓練再訓練。但這對解決問題有幫助嗎?

某人粗心是事實,但不一定是真相。

真相是我們在產品設計有缺失、真相是我們品質管理系統不夠完善、真相也可能是我們沒有花資源讓作業人員可以防呆。但真相可能會讓客戶過度驚嚇,也可能會讓公司需要花很多額外的資源。

我們有時候在分析,也會碰到這樣的困境:經歷內外的壓力,我們終於千辛萬苦地挖到真相了,但我們應不應該告知客戶?

人員粗心是事實,但很好處理;我們公司的品質管理系統喪失機能是真相,那基本上這客戶就會被嚇跑。

 

結語

有時候,也許我們可以提供最好的結果,是問心有愧的告訴客戶足夠接近真相的事實,給出足夠誠意的矯正措施;但對內則是必須直面真相,公司內確實需要依照問題的真相來做對應措施。雖然公司需要花許多時間在徹底解決問題,但至少,對外,我們還能保有客戶對我們的信心。

除非在此之前,有一位深喉嚨(Deep Throat)先幫你把真相公諸於世 XD



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